محدودیت تجویز سرپایی آنتی بیوتیک ها توسط پزشکان عمومی در ایران

مقدمه :

نگرانی های مرتبط با مصرف آنتی بیوتیک ها مدت زمان کوتاهی پس از معرفی آنها به دنیای پزشکی در سالهای حوالی 1940 شناخته شدند. مصرف آنتی بیوتیک های جدید در دهه های بعدی با افزایش مصرف و اغلب نامناسب آنها همراه شد .

تنها در سال 2010 حدود 258  میلیون دوره رژیم آنتی بیوتیکی به صورت سرپایی در ایالات متحده  استفاده شد که به میزان 833 مورد در هر 1000 نفر جمعیت بوده است. در حدود 60 درصد از بیماران بستری شده در ایالات متحده حداقل یک دوز آنتی بیوتیک در طی بستری خود دریافت می کنند  و به نظر می رسد که 50 درصد از این مقدار نامناسب یا غیرضروری باشد . گزارشات سازمان بهداشت جهانی بر اساس جمع بندی مطالعات انجام شده بین سالهای 1994 تا 2006  نشان می دهد که حدود 50 درصد  از میزان مصرف آنتی بیوتیک ها در اکثر کشورها نامناسب یا با دوز ناکافی بوده است .

مهمترین عوارض نامطلوب مرتبط با آنتی بیوتیک ها مشتمل بر عوارض جانبی ناخواسته، افزایش مرگ و میر و بیماری زایی ،  طولانی شدن مدت زمان اقامت بیماران در مراکز درمانی، افزایش هزینه های بستری، افزایش خطر ابتلا به عفونت های ثانویه و ظهور ارگانیسم های مقاوم است.  افزایش مصرف گسترده و نامناسب آنتی بیوتیک ها مسئول حداقل بخشی از افزایش بروز عفونتهای جدی ناشی از استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین و گلیکوپپتید، انتروکوک مقاوم به ونکومایسین ، انتروباکتریاسه های مولد بتا لاکتامازهای وسیع الطیف ،  سودوموناس آئروزینوزا، گونه های کلبسیلا و آسینتوباکتر مقاوم به چند دارو و نیز توسعه گونه های تهاجمی تر کلستریدیوم دیفیسل شده است .. تولید آنتی بیوتیک های مؤثر بر این میکروارگانیسم ها متناسب با گسترش آنها نبوده است و بدین ترتیب استفاده صحیح تر و مناسب تر از داروهای آنتی بیوتیکی موجود برای حفظ ارزش این داروها در دنیای پزشکی امری ضروری است.

تجویز آنتی بیوتیک ها جدا از اینکه یک تجربه علمی می باشد، با ملاحظات روانی و فلسفی خاصی همراه است.پزشکان باید خطر درمان کردن یا درمان ناکافی با آنتی بیوتیک ها را در برابر عوارض جانبی، هزینه دارو و نیز اثرگذاری بر مقاومت میکربی ارزیابی نمایند.  مورد آخر (مقاومت میکربی) بر اساس مطالعات انجام شده در هنگام تصمیم گیری جهت تجویز آنتی بیوتیک کمتر مورد توجه قرار می گیرد . همچنین نشان داده شده است که انتظار بیماران برای دریافت آنتی بیوتیک در مواردی که فکر می کنند که مبتلا به یک بیماری عفونی شده اند به عنوان یک فاکتور کلیدی در تجویز بیش از حد آنتی بیوتیک ها مطرح است .

اگر چه تحقیقات نشان می دهند که پزشکان قادرند با استفاده از دانش، توانایی ها و مهارتهای خود بیماران را در جهت عدم دریافت آنتی بیوتیک غیر ضروری متقاعد نمایند اما انجام ابن مداخلات در مقابل تجویز آسان و بدون دغدغه آنتی بیوتیک ها مستلزم صرف زمان کافی و آموزش مناسب است .  ممکن است این گونه تصور شود که انجام بررسی های تشخیصی برای عفونتهای مختلف در مقایسه با راحتی تجویز آنتی بیوتیک تنها بر اساس محتملترین اتیولوژی، بیش از حد گران، تهاجمی و زمان بر هستند. پزشکان ممکن است تمایل نداشته باشند تا خطر عدم تجویز یا تجویز آنتی بیوتیک های با طیف اثر محدود در بیماری که مبتلا به عفونت است را به علت روش طبابت نادرست یا ملاحظات قانونی بپذیرند.

همچنین پزشکان ممکن است مهارت کافی جهت تشخیص، مدیریت و درمان عفونتهای مختلف را با توجه به گسترش دانش مرتبط با بیماریهای عفونی نداشته باشند .

تمامی عوامل مذکور سبب می شوند تا پزشکان به تجویز آسان و بی دردسر آنتی بیوتیک های وسیع الطیف روی بیاورند.  برنامه های تجویز منطقی آنتی بیوتیک ها  طبق باور برخی از پزشکان محدودیت های نامناسب و غیرضروری برای طبابت ایجاد می کند. تجویز کنندگان داروهای ضد میکربی ارزش و اهمیت این موضوع را به خوبی متوجه نشده اند که مصرف آنتی بیوتیک، عوارض اکولوژیک گسترده تری بیشتر از آنچه که بر بیمار دریافت کننده دارد از خود برجای می گذرد که کل جامعه می تواند از آن متأثر شود . شواهد موجود و دستور العمل های منتشر شده در دنیا از به کار گیری برنامه های تجویز منطقی آنتی بیوتیک به خوبی حمایت می کنند.

این ایده که داروهای ضد میکربی از آن جهت که استفاده از آنها در یک بیمار می تواند اثرات جانبی بر سایر بیمارانی که آنها را دریافت نکرده اند داشته باشد و نیز این حقیقت که با افزایش مصرف آنتی بیوتیک ها اثربخشی آنها رو به کاهش است، منجر به ایجاد کلمه    Stewardship در سال 1996 گردید تا توجه ویژه به خصوصیات منحصر به فرد داروهای ضد میکربی را برانگیزد . برنامه های طراحی شده در جهت ایجاد تناسب در مصرف آنتی بیوتیک ها در بیمارستان از اوایل دهه 70  با اسامی برنامه های مدیریت یا کنترل شرح داده شدند. تمرکز این برنامه ها در ابتدا بر جنبه های مالی مسأله بود زیرا هزینه های آنتی بیوتیک های مصرفی در بیمارستان بین 30 تا 50 درصد از کل بودجه دارویی بیمارستان بود.

. لفظ برنامه تجویز منطقی آنتی بیوتیک (ASP) که امروزه به کار می رود تأکید بیشتری بر شرایط خاص این داروها دارد . اهداف این برنامه ها بهبود کیفیت مراقبت از بیماران و تثبیت یا کاهش میزان مقاومت های میکربی است
 .

استراتژی های متعددی جهت مدیریت هزینه های مرتبط با آنتی بیوتیک ها و محدود کردن عوارض ناخواسته تجویز نامناسب آنها استفاده شده اند که مهمترین آنها در جدول زیر آورده شده اند

 

 

 

مراقبت سلامت به شکل پایداری در حال تغییر است. ارائه دهندگان خدمات سلامت جهت ارائه خدمات با کیفیت بالا در محیط های با منابع محدود با مشکلات زیادی در حال دست و پنجه نرم کردن هستند. نیاز جدی به محدود کردن تکنولوژی های دارای هزینه های زیاد و در عین حال بهبود و ارتقاء وضعیت سلامت جامعه وجود دارد. برنامه های تجویز منطقی آنتی بیوتیکها به خوبی توانایی برقراری اهداف فوق را دارند. همچنین ملاحظات و نگرانی های ناشی از مصرف بی رویه آنتی بیوتیک ها و بروز مقاومت باید در سرتاسر سیستم مراقبت بهداشتی گسترده  شود. در حقیقت مراقبت سلامت باید در وسعت بالاتری شامل جامعه و مراکز نگهداری و مراقبت و به ویژه ارائه خدمات سرپایی که بیشترین مصرف در آن وجود دارد دیده شود .

مطالعات متعدد اخیر سهولت و اثربخشی برنامه هایتجویز منطقی آنتی بیوتیک در بسترهای مذکور را به خوبی نشان داده اند.

روش انجام کار :

به منظور تجویز مصرف منطقی آنتی بیوتیک به صورت سرپایی، چند تن از متخصصیصن عفونی برجسته عضو هیئت علمی دانشگاه با نظارت انجمن بیماریهای عفونی و گرمسیری ایران لیستی از آنتی بیوتیکها را تهیه کرده اند که به نظر  می رسد تجویز آنها بهتر است تنها توسط همکاران متخصص انجام شود. جهت تهیه لیست مذکور ابتدا لیست آنتی بیوتیک ها بر اساس جدیدترین فهرست رسمی داروهای کشور ایران که در سایت معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت  موجود است استخراج شد. سپس با نظر متخصصین منتخب انجمن با در نظر گرفتن جدیدترین دستور العمل های مدیریت عفونت های مختلف و نیز دستورالعمل های تجویز آنتی بیوتیک سرپایی  فهرستی از آنتی بیوتیکهایی که پیشنهاد می شود در خدمات سرپایی توسط همکاران پزشک عمومی تجویز نشود تهیه گردید. 

این پیشنویس ازطریق کارشناسان مربوطه معاونت درمان وزارت بهداشت دراختیاردانشگاههای مختلف علوم پزشکی کشورقرارگرفت .بازخوردهای ارائه شده ازدانشگاههاباهمکاری کارشناسان ستادی مربوطه درمعاونت درمان موردبحث  وبررسی قرارگرفت ودرنهایت گزارش نهایی تدوین گردید. البته همه آنتی بیوتیک های ذکر شده در لیست نهایی ممکن است در حال حاضر در کشور موجود نباشند اما چون در فهرست رسمی دارویی کشور قرار دارند و بالقوه ممکن است در هر زمانی در آینده وارد شبکه دارویی شوند در فهرست نهایی گنجانده شدند. .

 

 

فهرست آنتی بیوتیک هایی که تجویز آنها توسط همکاران پزشک عمومی به شکل سرپایی توصیه نمی شود: